« Au cours de la consultation primordiale, le Dr [...] m’a proposé et prescrit une biothérapie par injection sous-cutanée réalisée par moi-même ou en perfusion. [...] les renouvellements en fonction de la tolérance.

Je reconnais avoir reçu du dermatologue toute information souhaitée simple et intelligible concernant l’évolution spontanée du psoriasis au cas où je refuserais cette BT dont la marque est [...]. Il m’a expliqué les risques auxquels je m’expose en acceptant cette BT, les bénéfices attendus et les alternatives thérapeutiques.

Je reconnais avoir reçu une information écrite avec remise d’une fiche pratique concernant cette thérapie.

Je reconnais avoir été informé que toute BT comporte un certain pourcentage de complications et de risques, y compris vitaux, tenant non seulement au mode d’action du médicament mais aussi à des variations individuelles pas toujours prévisibles.

Le succès de la BT et la tolérance peuvent être influencés par des maladies associées telles que le diabète, les maladies cardiovasculaires (liste non exhaustive) et par des addictions telles que le tabagisme, l’éthylisme, les drogues. La prise en charge des comorbidités est un facteur favorisant du succès de la BT. Les critères d’efficacité de la BT sont aujourd’hui ceux du PASI, c’est-à-dire l’évaluation de la rougeur, des squames et de la surface globale concernée. Ils n’incluent pas le prurit ou les démangeaisons qui peuvent nécessiter des traitements complémentaires. La prescription d’une BT ne signifie pas un arrêt définitif de la maladie psoriasique. Des solutions alternatives peuvent s’imposer. Une rotation de BT peut être éventuellement indiquée. Tout effet indésirable doit motiver un appel auprès du dermatologue [...] qui me suit.

• J’ai bien noté que le Dr [...] reste prêt à toutes questions à la prescription initiale.
• J’accepte de signer avec la mention “lu et approuvé”.
• J’accepte que ce formulaire soit communiqué aux divers médecins qui me prennent en charge, à l’industriel producteur du médicament, aux organismes de surveillance de pharmacovigilance avec le respect de la loi “informatique et libertés”.»